Na seleção das parturientes para a
tentativa de se conseguir um parto vaginal, muitos fatores devem ser levados em
conta, incluindo:
*
paridade (a nuliparidade não é um fator contra-indicador, mas a multiparidade é
um fator facilitador),
* a
bacia óssea materna (que não deve oferecer resistência, ou seja, não deve ter
estreitamentos),
* a
atividade uterina (que deve ser adequada, preferencialmente espontânea), a
prensa abdominal (adequada),
* a
avaliação do feto (quanto à idade gestacional, peso, grau de flexão e rotação
da cabeça e variedade de apresentação),
*
estado das membranas ovulares,
*
presença ou não de cicatriz uterina
*
presença de circulares de cordão
Para melhor análise do mecanismo do
parto nas apresentações pélvicas, convém decompor seu estudo em 3 segmentos do
feto, a saber:
1º
cintura pélvica,
2º
cintura escapular
3º
cabeça derradeira
CONCLUSÃO:
O parto pélvico mostra-se de dificuldades crescentes, pois o trajeto é
solicitado por segmentos fetais cada vez maiores.
O mecanismo é essencialmente o mesmo
tanto nas apresentações pélvicas completas quanto nas incompletas, e se explica
pelos mesmos fatores que influenciam os movimentos da cabeça na apresentação
cefálica fletida.
Os fenômenos plásticos são pouco
acentuados e ocorrem mais nos partos prolongados. Quando a infiltração
edematosa aparece, tem lugar preferentemente na nádega anterior, podendo se
estender à posterior e ao sacro. Nos fetos de sexo masculino, pode-se observar
infiltração na bolsa escrotal, enquanto nos de sexo feminino pode haver
tumefação e equimose nos grandes lábios. O pólo cefálico geralmente se deforma
pouco, conservando o aspecto arredondado
MECANISMO
DO PARTO DA CINTURA PÉLVICA
TEMPO
1: INSINUAÇÃO
Mesmo nas multíparas, o pólo pélvico
mantém-se alto até que o trabalho de parto se encontre bastante avançado, não
raro até a dilatação total e a amniorrexe.
A descida é lenta nas primíparas porque a
nádega, macia, não pode forçar sua passagem tão firmemente no canal do parto
quanto a cabeça. Na apresentação cefálica, as porções superiores da vagina, o
colo uterino e os tecidos conectivos pélvicos já estão preparados pela
acomodação do pólo cefálico mais profundamente na pelve materna durante as
últimas semanas da gravidez.
A orientação da pelve é no sentido de dispor
o diâmetro bitrocanteriano (maior diâmetro perpendicular à linha de orientação)
em um dos diâmetros oblíquos da bacia materna. A insinuação termina quando o
bitrocanteriano transpõe a área do estreito superior da bacia. A redução de
diâmetros não é obtida por substituição das partes fetais e hiperflexão, como
na apresentação cefálica.
A insinuação é mais difícil nas
apresentações pélvicas completas (pelvipodálicas) devido ao maior volume das
nádegas em conjunto com os membros inferiores.
Na apresentação pélvica incompleta
(simples), a insinuação é mais fácil, porque o volume é menor. No entanto, o
desprendimento nesta última modalidade tende a ser mais difícil.
TEMPO
II: Descida e rotação interna:
Progredindo, a apresentação desce até o
estreito inferior. A crista ilíaca anterior posiciona-se um pouco mais abaixo
que a posterior, apresentando portanto assinclitismo anterior análogo ao que
dá-se com os parietais no mecanismo de parto da apresentação cefálica.
Neste tempo ocorre a rotação interna
descrevendo arco de 45 graus, orientando o diâmetro bitrocanteriano em relação
ao diâmetro antero-posterior, em correspondência com a conjugata exitus.
Tal rotação se processa em obediência ao
facilimum de flexão, que se situa lateralmente no tronco fetal. Diversamente da
apresentação cefálica, o facilimum de flexão do pólo pélvico é latero-lateral e
não antero-posterior.
Desprendimento: O desprendimento se
processa em variedade de posição transversa (SET ou SDT).
A anca anterior, em sua região
imediatamente acima da crista ilíaca, toma ponto de apoio (hipomóclio) sob o
ligamento arqueado (região sub-púbica). A posterior, apresentando acentuada
inflexão lateral, percorre o sacro, retropulsa o coccige materno e transpõe a
fenda vulvar.
O desprendimento é mais fácil na
apresentação pélvica completa (pelvipodálica) que na pélvica incompleta
(simples). Nesta última, os membros inferiores estendidos ao longo do corpo do
feto funcionam como verdadeiras talas, prejudicando a flexibilidade do tronco e
conferindo característica de bloco rijo, cuja forma não se adapta bem à
curvatura do trajeto.
Também nesta circunstância, o pólo
pélvico de menor volume prepara imperfeitamente os tecidos moles maternos, o
que atrasa e dificulta a passagem das espáduas e cabeça.
MECANISMO
DO PARTO DA CINTURA ESCAPULAR
Insinuação: O diâmetro biacromial, por
compressão, reduz sua dimensão e se insinua por um dos diâmetros oblíquos da
bacia materna, com os braços aconchegados diante do tórax. Os membros
atravessam o estreito superior com o biacromial no mesmo diâmetro oblíquo
utilizado pelo bitrocanteriano.
MECANISMO
DO PARTO DA CINTURA ESCAPULAR
Descida e rotação interna: No momento
em que os ombros atingem o assoalho perineal, a cabeça está se insinuando.
A
descida da centura escapular
Durante a descida ocorre a rotação
interna das espáduas em 45 graus para que o biacromial se coloque em relação ao
diâmetro anteroposterior do estreito inferior. A rotação das espáduas e da
cabeça se influenciam de forma recíproca.
Tanto a rotação externa desta facilita
a rotação interna da cabeça, como também a rotação interna da cabeça se reflete
sobre a externa das espáduas. É, portanto, uma parturição associada, a da
cabeça com a das espáduas.
Desprendimento
da centura escapular:
A espádua anterior é a primeira a
aflorar à vulva. Após a retropulsão do coccige sai, em seguida, a posterior.
Esta é a forma descrita pelos tratados clássicos. Segundo Bracht, no entanto,
as espáduas se desprendem, espontaneamente, com o diâmetro biacromial em
relação ao diâmetro transverso do estreito inferior.
MECANISMO
DO PARTO DA CABEÇA DERRADEIRA
Insinuação:
Favorecida pelo aumento da flexão, o
ovóide cefálico procura orientar o diâmetro suboccipitofrontal no diâmetro
oblíquo da bacia oposto ao utilizado pelos segmentos que o precederam
(bitrocanteriano e biacromial). Não raramente, a cabeça se insinua em
transverso.
Descida
e rotação interna:
Há
a progressão da cabeça até aflorar à vulva.
A
rotação interna é de:
45
graus (nas insinuações em oblíqua)
90
graus (nas insinuações em transversa), no sentido de colocar a região
sub-occipital sob o pube (hipomóclio). O mento aparece, então, na fúrcula
vaginal.
MECANISMOS
INCOMUNS
Ocasionalmente, o mecanismo de parto na
apresentação pélvica evolui de forma diferente da descrita anteriormente.
Algumas irregularidades no mecanismo de parto podem colocar em risco a higidez
do feto.
1)
A rotação posterior do dorso fetal pode ser secundária à assistência inadequada
pelo obstetra, tanto por tração precoce no tronco como por inadvertida interferência
no mecanismo natural.
Se o dorso não rodar para diante, mas
para o sacro, o feto desce com o abdome voltado para o pube materno.
Geralmente, as forças naturais são insuficientes para desprender a criança
nesta posição, sendo necessária a intervenção do obstetra. A natureza pode, no
entanto, completar o parto forçando as espáduas no diâmetro transverso, com os
ombros e os braços se desprendendo por trás do pube, e havendo mais tarde a
rotação do dorso para anterior. Se não houver a rotação anterior do dorso, a
cabeça terá dificuldades para se desprender, podendo haver interrupção da
expulsão.
Freqüentemente sucede-se, aí, a deflexão
da cabeça, implicando em dificuldade ainda maior na expulsão.
Três
mecanismos podem ocorrer para o desprendimento da cabeça derradeira com o dorso
em posterior, relacionados com o grau de flexão da cabeça:
1)
Cabeça defletida - O mento prende-se acima do pube. Auxílio artificial é
necessário, forçando a elevação do feto para o desprendimento do occipital,
vertex e fronte, com o pescoço sendo o centro da rotação.
2)
Cabeça fletida - A raiz do nariz coloca-se sob o pube, com desprendimento do
pescoço, occipital e vertex e posterior desprendimento da face.
3)
Cabeça bem fletida, com o mento acolado ao esterno - Pode ocorrer rotação
anterior do occipital tardiamente de forma natural.
2)
A extensão de um ou ambos os braços, também chamada de “braços rendidos”,
costuma ser secundária a trações mal conduzidas durante o parto. Soma-se nesta
situação, ao volume do pólo cefálico, o volume dos braços. A natureza não pode
terminar estes partos satisfatoriamente.
3)
Eventualmente, após o desprendimento da pelve, o dorso roda para o outro lado
da pelve materna, descrevendo uma rotação exagerada. Neste caso, o resto do
feto pode se desprender com o dorso no lado oposto ao que estava quando houve a
insinuação do pólo pélvico. O mecanismo adequado é então reassumido.
4)
Nos casos de prolapso do membro inferior o mecanismo irá variar. Em qualquer
parto, a tendência natural é que a parte mais baixa da apresentação apoie-se
sob o arco púbico. Assim sendo, se a perna anterior estiver prolapsada, a pelve
fetal escorrega sem dificuldades no desprendimento. Se houver prolapso da perna
posterior, há a tendência de rotação do dorso para transformar a coxa posterior
em anterior e seguir o mecanismo mais favorável.
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